Зі статті ви дізнаєтеся про особливості варикозного розширення вен малого таза у жінок – це деформація вен тазової області з порушенням кровотоку у внутрішніх та зовнішніх статевих органах.
Загальна інформація
У літературі варикозне розширення вен малого таза також позначається термінами "синдром тазового венозного повнокров'я", "варикоцеле у жінок", "синдром хронічних тазових болів". Поширеність варикозного розширення вен малого тазу збільшується пропорційно до віку: від 19, 4% у дівчат молодше 17 років до 80% у жінок у перименопаузі. Найчастіше патологія тазових вен діагностується у репродуктивному періоді у пацієнток вікової групи 25-45 років.
У переважній більшості випадків (80%) варикозна трансформація торкається яєчникових вен і вкрай рідко (1%) спостерігається у венах широкого зв'язування матки. Відповідно до сучасних медичних підходів, лікування ВРВМТ має здійснюватися не так з позицій гінекології, але, перш за все, з позицій флебології.
Тригери патології
Під варикозом органів малого тазу у жінок лікарі розуміють характерну для інших видів хвороби зміну структури судинних стінок – ослаблення з подальшим розтягуванням та утворенням «кишень», усередині яких застоюється кров. Випадки, коли зміну зазнають лише судини органів малого тазу, трапляються дуже рідко. Приблизно у 80% пацієнтів поряд із цією формою спостерігаються ознаки варикозу пахових вен, судин нижніх кінцівок.
Захворюваність на варикоз судин малого таза найбільш виражена у жінок. Це з анатомічними і фізіологічними особливостями, які передбачають схильність до послаблення венозних стінок:
- гормональні коливання, у тому числі пов'язані з менструальним циклом та вагітністю;
- підвищений тиск у малому тазі, що притаманно вагітності;
- періоди активнішого наповнення кров'ю вен, у тому числі циклічні менструальні, під час вагітності, а також при заняттях сексом.
Усі перелічені явища відносяться до категорії факторів, що провокують варикозну хворобу. І зустрічаються вони лише у жінок. Найбільша кількість пацієнток стикається з варикозним розширенням вен малого тазу при вагітності, оскільки відбувається одночасне нашарування факторів, що провокують. За статистикою серед чоловіків варикозне розширення вен малого тазу поширене у 7 разів менше, ніж серед представниць слабкої статі. У них набір провокуючих факторів різноманітніший:
- гіподинамія - багатогодинне збереження низької рухової активності;
- підвищені фізичні навантаження, особливо перетягування тяжкості;
- ожиріння;
- відсутність у раціоні достатньої кількості клітковини;
- запальні процеси в органах сечостатевої системи;
- сексуальна дисфункція або усвідомлена відмова від статевого життя.
Привести до патології сплетень, розташованих усередині малого тазу, може й генетична схильність. За статистикою варикоз промежини та органів малого тазу найчастіше діагностується у жінок, родичі яких страждали на цю недугу. Перші зміни вони можуть спостерігатися у підлітковому віці під час статевого дозрівання.
Найбільший ризик розвитку пахового варикозу у жінок із залученням судин малого тазу спостерігається у пацієнток із патологією вен на інших частинах тіла. У цьому випадку йдеться про вроджену слабкість вен.
Етіопатогенез
Проктологи вважають, що виникненню ВБВТ завжди сприяють такі основні причини: клапанна недостатність, венозна обструкція та гормональні зміни.
Синдром тазового венозного повнокров'я може розвинутись через вроджену відсутність або недостатність венозних клапанів, що було виявлено ще анатомічними дослідженнями в минулому столітті, а сучасні дані підтверджують це.
Також було встановлено, що у 50% пацієнтів варикозна хвороба має генетичну природу. FOXC2 став одним із перших виявлених генів, що грають ключову роль у розвитку ВБВТ. В даний час визначено зв'язок між розвитком захворювання та мутаціями генів (TIE2, NOTCH3), рівнем тромбомодуліну та 2-го типу трансформуючого фактора росту β. Дані фактори сприяють зміні структури самого клапана або венозної стінки - все це призводить до неспроможності клапанної структури; розширення вени, що викликає зміну в роботі клапана; до прогресивного рефлюксу і зрештою — до варикозного розширення вени.
Важливу роль розвитку захворювання може грати дисплазія сполучної тканини, морфологічної основою якої служить зменшення вмісту різних видів колагену чи порушення співвідношення з-поміж них, що веде до зниження міцності вени.
Частота розвитку ВБВТ прямо пропорційно корелює з кількістю гормональних змін, особливо виражених під час вагітності. У вагітних ємність тазових вен збільшується на 60% за рахунок механічного стиснення вагітною маткою судин малого тазу та судинорозширювальної дії прогестерону. Це венозне розширення зберігається протягом місяця після пологів і може спричинити неспроможність венозних клапанів. Крім того, під час вагітності збільшується маса матки, відбуваються її позиційні зміни, що спричиняє розтяг яєчникових вен з наступним венозним застоєм.
До факторів ризику також відносяться ендометріоз та інші запальні захворювання репродуктивної жіночої системи, терапія естрогенами, несприятливі умови трудової діяльності вагітних, які включають важку фізичну працю і тривале вимушене становище (сидячи або стоячи) протягом робочого дня.
Формуванню варикозного розширення вен малого тазу сприяють і анатомічні особливості відтоку із вен малого таза. Діаметр яєчникових вен зазвичай 3-4 мм. Довга і тонка яєчникова вена зліва впадає в ліву ниркову вену, а праворуч - нижню порожню вену. У нормі ліва ниркова вена знаходиться попереду аорти і за верхньою брижової артерії. Фізіологічним кутом між аортою та верхньою брижової артерією є кут, приблизно рівний 90º.
Таке нормальне анатомічне розташування перешкоджає компресії лівої ниркової вени. У середньому кут між аортою та верхньою брижової артерією у дорослих становить 51±25º, у дітей — 45, 8±18, 2º у хлопчиків та 45, 3±21, 6º у дівчаток. У разі зменшення кута від 39, 3±4, 3° до 14, 5° виникає аорто-мезентеріальна компресія, або nutcracker syndrome. Це так званий передній, або істинний, nutcracker syndrome, що має найбільше клінічне значення. Задній nutcracker syndrome виникає у поодиноких випадках у пацієнтів з ретроаортальним розташуванням або кільцеподібною будовою дистального відділу лівої ниркової вени. Обструкція проксимального венозного русла викликає підвищення тиску в нирковій вені, що призводить до формування ренооваріального рефлюксу крові по лівій яєчниковій вені з розвитком хронічної недостатності венозної тазу.
Cиндром Мея-Тернера - здавлення лівої загальної клубової вени правою загальною клубової артерією - також є одним з етіологічних факторів варикозної трансформації вен тазу. Він зустрічається лише у 3% випадків, виявляється частіше в жінок. В даний час у зв'язку з впровадженням у практику променевих та ендоваскулярних методів візуалізації дана патологія виявляється дедалі частіше.
Класифікація
Варикозне захворювання поділяється на такі форми:
- Первинний різновид варикозу: збільшення кровоносних судин тазу. Причина – клапанна недостатність двох типів: отримана чи вроджена.
- Вторинна форма потовщення тазових вен діагностується виключно за наявності патологій щодо гінекології (ендометріоз, новоутворення, полікістоз).
Варикоз вен тазу розвивається поступово. У лікарській практиці виділяють кілька основних стадій розвитку захворювання. Вони відрізнятимуться залежно від наявності ускладнень та поширення захворювання:
- Перший ступінь. Зміни у структурі будови клапанів вен яєчника можуть виникнути з спадкових причин або бути набутими. Захворювання характеризується збільшенням діаметра вен до 5 мм. Лівий яєчник має виражене розширення крайніх частинах.
- Другий ступінь. Даний ступінь характеризується поширенням патології та ураженням лівого яєчника. Відня матки та правого яєчника також можуть бути розширені. Діаметр розширення сягає 10 мм.
- Третій ступінь. Діаметр вен збільшується до 1 см. Розширення вен спостерігається на правому та лівому яєчниках однаково. Ця стадія обумовлена патологічними явищами гінекологічного характеру.
Класифікувати захворювання можна також залежно від первинної причини його розвитку. Виділяють первинний ступінь, при якому розширення викликане неповноцінною роботою венозних клапанів, та вторинний ступінь, що є наслідком хронічних жіночих захворювань, запальних процесів або ускладнень онкологічного характеру. Ступінь захворювання може відрізнятися за анатомічною ознакою, яка вказує на місце локалізації судинного порушення:
- Внутрітазове повнокров'я.
- Вульварний та проміжний.
- Поєднані форми.
Симптоми та клінічні прояви
У жінок тазовий варикоз супроводжується вираженою, але неспецифічною симптоматикою. Нерідко прояви захворювання розцінюються як ознаки гінекологічних порушень. Основними клінічними симптомами варикозу в паху у жінок із залученням судин малого тазу є:
- Не пов'язані з менструальним циклом болю внизу живота. Їх інтенсивність залежить від стадії ушкодження вен та поширеності процесу. Для 1 ступеня варикозу вен малого таза характерні періодичні, слабо виражені болі, що поширюються на поперек. На пізніших стадіях вона відчувається в животі, промежині та попереку, і відрізняється тривалістю та високою інтенсивністю.
- Рясні виділення слизового характеру. Так звані білі не мають неприємного запаху, не змінюють колір, що свідчило б про приєднання інфекції. Об'єм виділень збільшується у другій фазі циклу.
- Посилення симптомів передменструального синдрому та дисменореї. Ще до початку місячних у жінок посилюється біль, аж до складнощів з ходьбою. Під час менструальної кровотечі вона може стати нестерпною, поширюватися на всю область малого тазу, промежину, поперек і навіть на стегна.
- Ще однією характерною ознакою варикозного розширення вен у паху в жінок вважається дискомфорт під час статевих контактів. Він відчувається в області вульви та в піхву, характеризується як тупий біль. Може спостерігатися після закінчення статевого акту. Крім цього, захворювання супроводжується підвищеною тривожністю, дратівливістю, перепадами настрою.
- Як і при варикозному розширенні вен малого тазу у чоловіків, жіноча частина пацієнтів з таким діагнозом поступово втрачає інтерес до сексу. Причиною дисфункції є як постійний дискомфорт, і зниження вироблення статевих гормонів. В окремих випадках може спостерігатись безпліддя.
Інструментальна діагностика
Діагностику та лікування варикозу виконує флеболог, судинний хірург. Нині кількість випадків виявлення ВБВТ зросла завдяки новим технологіям. Пацієнтів із ХТБ досліджують у кілька етапів.
- Перший етап - рутинне обстеження у гінеколога: збирання анамнезу, мануальний огляд, ультразвукове дослідження органів малого тазу (для виключення іншої патології). За результатами додатково призначають огляд у проктолога, уролога, невролога та інших суміжних фахівців.
- Якщо діагноз не зрозумілий, але є підозра на ВБВТ, на другому етапі проводять ультразвукове ангіосканування (УЗАС) вен малого тазу. Це неінвазивний, високоінформативний метод скринінгової діагностики, який використовують у всіх жінок із підозрою на ВБВТ. Якщо раніше вважалося, що достатньо оглянути лише органи малого тазу (огляд вен вважався важкодоступним та необов'язковим), то на сучасному етапі УЗАС вен тазу – це обов'язкова процедура дослідження. За допомогою даного методу можна встановити наявність варикозного розширення вен малого тазу, вимірявши діаметри, швидкість кровотоку у венах, і попередньо з'ясувати, що є провідним патогенетичним механізмом - неспроможність яєчникових вен або венозна обструкція. Також цей метод використовується для динамічної оцінки консервативного та хірургічного лікування ВБВТ.
- Дослідження проводять трансвагінально та трансабдомінально. Трансвагінально візуалізують вени параметрія, гроноподібних сплетень, маткові вени. За даними різних авторів, діаметр судин названих локалізацій становить від 2, 0 до 5, 0 мм (загалом 3, 9±0, 5 мм), тобто. трохи більше 5 мм, а середній діаметр аркуатних вен — 1, 1±0, 4 мм. Відня діаметром понад 5 мм вважаються розширеними. Трансабдомінально досліджують нижню порожнисту вену, клубові вени, ліву ниркову вену та яєчникові вени з метою виключення тромботичних мас та екстравазальної компресії. Довжина лівої ниркової вени становить від 6 до 10 мм, а її ширина – у середньому від 4 до 5 мм. У нормі ліва ниркова вена у місці проходження її над аортою дещо сплощена, але зменшення її поперечного діаметра в 2-2, 5 рази відбувається без значного прискорення кровотоку, що забезпечує нормальний відтік без підвищення тиску в престенотичній зоні. У разі стенозу вени на тлі патологічного здавлення відбувається значне зменшення її діаметра – у 3, 5–4 рази та прискорення кровотоку – понад 100 см/с. Чутливість та специфічність даного методу становить 78 та 100% відповідно.
- Дослідження яєчникових вен входить до обов'язкового огляду вен тазу. Вони локуються по передній черевній стінці, вздовж прямого м'яза живота, трохи латеральніше за клубові вени і артерії. Ознакою неспроможності яєчникової вени при УЗАС вважають її діаметр понад 5 мм із наявністю ретроградного кровотоку. Для повноцінного обстеження, профілактики рецидивів та правильної тактики лікування обов'язково проводять УЗАС вен нижніх кінцівок, промежини, вульви, внутрішньої поверхні стегна та сідничної ділянки.
- Розвиток медичних технологій спричинив використання нових методів діагностики. На третьому етапі після ультразвукової верифікації діагнозу застосовують променеві методи діагностики на його підтвердження.
- Тазова флебографія із селективною двосторонньою рентгеноконтрастною оварикографією — це один із променевих інвазивних методів діагностики, який проводиться лише в умовах стаціонару. Даний метод вже давно вважається діагностичним «золотим стандартом» для оцінки дилатації та виявлення клапанної недостатності у венах малого тазу. Суть методу полягає у введенні під контролем рентгенівської установки контрастної речовини через катетер, встановлений в одній з магістральних вен (яремна, плечова або стегнова), до клубових, ниркових та яєчникових вен. Таким чином, можна виявити анатомічні варіанти будови яєчникових вен, визначити діаметри гонадних і тазових вен.
- Ретроградне контрастування гонадних вен на висоті проби Вальсальви служить патогномонічною ангіографічною ознакою їхньої клапанної недостатності з візуалізацією різкого розширення та звивистості відповідно. Це найбільш точний метод виявлення синдрому Мея-Тернера, посттромбофлебітичних змін клубових та нижньої порожнистої вен.
- При компресії лівої ниркової вени визначають приниркові венозні колатералі з ретроградним кровотоком у гонадні вени, застій розмаїття у нирковій вені. Метод дозволяє виміряти градієнт тиску між лівою нирковою та нижньою порожнистою венами. У нормі він становить 1 мм рт. ст. ; градієнт, що дорівнює 2 мм рт. ст. , може наводити на думку про легку компресію; при градієнті >3 мм рт. ст. можна діагностувати синдром аорто-мезентеріальної компресії з гіпертензією у лівій нирковій вені, а градієнт >5 мм рт. ст. вважається гемодинамічно значущим стенозом лівої ниркової вени. Визначення градієнта тиску є важливим елементом діагностики, оскільки в залежності від його значень плануються різні власне оперативні втручання на венах малого тазу, що в сучасних умовах дуже важливо. В даний час це дослідження (при нормальному градієнті тиску) можна використовувати з лікувальною метою — при емболізації яєчникових вен.
- Наступний променевий метод – емісійна комп'ютерна томографія тазових вен із міченими in vitro еритроцитами. Він характеризується депонуванням мічених еритроцитів у венах тазу та візуалізацією гонадних вен, дозволяє виявити варикозно-змінені сплетення малого тазу та розширені яєчникові вени в різних позиціях, ступінь тазового венозного застою, рефлюкс крові з тазових вен у підшкірні. У нормі яєчникові вени не контрастуються, накопичення радіофармпрепарату у венозних сплетеннях не відзначається. Для об'єктивної оцінки ступеня венозного повнокров'я малого тазу розраховують коефіцієнт тазового венозного повнокров'я. Але цей метод має й недоліки: інвазивність, відносно низька просторова розв'язність, неможливість точного визначення діаметра вен, тому в даний час його не так часто використовують у клініках.
- Відеолапароскопічне дослідження є цінним інструментом оцінки невиявленої. У комплексі з іншими методами воно допоможе встановити причини болю і призначити правильне лікування. При варикозному розширенні вен малого таза в ділянці яєчників, по ходу круглої та широкої зв'язок матки можна візуалізувати вени у вигляді синюшних, розширених судин із витонченою та напруженою стінкою. Застосування цього методу значно обмежують такі фактори: наявність ретроперитонеальної жирової клітковини, можливість оцінки розширення вен лише на обмеженій ділянці, а також неможливість визначення рефлюксу по венах. В даний час застосування цього методу діагностично обґрунтовано при підозрі на мультифокальний характер болю. Лапароскопія дозволяє візуалізувати причини ХТБ, наприклад, осередки ендометріозу або спайкового процесу, у 66% випадків.
Особливості терапії
Для повноцінного лікування варикозного розширення вен малого тазу жінка повинна дотримуватися всіх рекомендацій лікаря, а також змінити свій спосіб життя. Насамперед потрібно приділити увагу навантаженням, якщо вони надмірно високі, їх необхідно зменшити, якщо пацієнт веде зайво малорухливий спосіб життя, необхідно зайняти спортом, частіше здійснювати прогулянки і т. д.
Хворим з варикозом настійно рекомендується коригувати раціон харчування, вживати якнайменше шкідливої їжі (смаженого, копченого, солодкого у великих кількостях, солоного тощо), алкоголю, кофеїну. Краще віддавати перевагу овочам та фруктам, кисломолочній продукції, злаковим культурам.
Також як профілактика прогресування хвороби та лікувальних цілях, хворим на варикоз лікарі призначають носіння компресійної білизни.
Лікарські засоби
Терапія ВРВМТ має на увазі кілька важливих пунктів:
- рятування від зворотного закидання венозної крові;
- купірування симптоматики захворювання;
- стабілізація тонусу судин;
- покращення кровообігу в тканинах.
Препарати від варикозу слід приймати курсами. Решту ліків, які відіграють роль знеболювальних засобів, дозволяється пити виключно під час больового нападу. Для ефективної терапії лікар часто виписує такі медикаменти:
- флебопротектори;
- препарати-ензими;
- ліки, що знімають запальні процеси при варикозі вен;
- таблетки для покращення кров'яної циркуляції.
Оперативне лікування
Варто визнати, що консервативні методи лікування дають по-справжньому видимі результати переважно на початкових стадіях варикозу. У той же час вирішити проблему кардинально і повністю позбавитися хвороби можна тільки хірургічним шляхом. У сучасній медицині існує безліч варіацій хірургічного лікування варикозу, розглянемо найпоширеніші та найефективніші види операцій:
- емболізація вен у яєчниках;
- склеротерапія;
- пластика маткових зв'язок;
- видалення збільшених вен у вигляді лапароскопії;
- затискання вен у малому тазі спеціальними медичними кліпсами (кліпування);
- кросектомія – перев'язка вен (призначається, якщо крім органів малого тазу уражаються судини нижніх кінцівок).
Під час вагітності можлива лише симптоматична терапія варикозного розширення вен малого тазу. Рекомендується носити компресійні колготи, приймати флеботоніки за рекомендацією судинного хірурга. У II-III триместрі може здійснюватися флебосклерозування варикозних вен промежини. Якщо у зв'язку з варикозом існує високий ризик кровотечі під час самостійних пологів, вибір робиться на користь оперативного розродження.
Лікувальна фізкультура
Система фізичних навантажень для лікування варикозу у жінки складається із вправ:
- "Велосипед". Лягаємо на спину, закидаємо руки за голову або розташовуємо уздовж тіла. Піднімаючи ноги, виконуємо ними кругові рухи, ніби крутимо педалі велосипедом.
- "Берізка". Розташовуємося обличчям вгору на будь-якій твердій зручній поверхні. Піднімаємо ноги нагору і плавно заводимо їх за голову. Підтримуючи руками поперекову область і поклавши лікті на підлогу, повільно випрямляємо ноги, піднімаючи корпус нагору.
- Ножиці. Вихідне становище – на спині. Трохи піднімаємо зімкнуті ноги над рівнем підлоги. Розводимо нижні кінцівки убік, повертаємо назад і повторюємо.
Можливі ускладнення
Чим небезпечний варикоз вен малого тазу? Найчастіше фіксуються такі наслідки захворювання:
- запалення матки, її придатків;
- маткова кровотеча;
- відхилення у роботі сечового міхура;
- формування венозного тромбозу (невеликий відсоток)
Профілактика
Щоб варикозне розширення вен у малому тазі скоріше зникло і надалі не виникало рецидивів патології тазових органів, варто дотримуватись простих профілактичних правил:
- щоденно виконувати гімнастичні вправи;
- не допускати появи запорів;
- дотримуватися дієтичного режиму, в якому обов'язково повинна бути рослинна клітковина;
- не перебувати довго в одному положенні;
- приймати контрастний душ промежини;
- щоб не з'явився варикоз, краще носити винятково зручне взуття та одяг.
Превентивні заходи, створені задля зниження ризику виникнення та прогресування варикозного розширення вен малого таза, зводяться, переважно, до нормалізації життя.